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Introducción Muchos estados médicos, incluyendo a todos los casos de cáncer, deben diagnosticarse al momento de retirar una muestra de tejido del paciente y enviarla a un patólogo para examen. Este procedimiento recibe el nombre de biopsia, palabra derivada del griego y que se puede traducir aproximadamente como “panorama de algo vivo.” Es posible obtener biopsias de cualquier órgano en el cuerpo usando diversas técnicas, algunas de las cuales exigen realizar procedimientos de cirugía mayor (p.ej., en la esplenectomía de estratificación para la enfermedad de Hodgkin), en tanto que otros no necesitan incluso anestesia local (p.ej., la biopsia por aspiración con aguja delgada de tiroides, mama, pulmón, hígado, etcétera). Después de que el doctor obtiene una biopsia la envía para análisis por otro doctor, el patólogo anatomista, quien redacta un informe con información diseñada para permitir que el doctor al cargo del cuidado primario trate adecuadamente el estado del enfermo. El patólogo es un médico especializado en proveer diagnósticos médicos a través del examen de tejidos y líquidos retirados del cuerpo. Para convertirse en patólogo, un graduado de la escuela de medicina (M.D. ó D.O.) cursa cinco años en un programa de residencia de entrenamiento, después del cual es elegible para tomar un examen administrado por el American Board of Pathology. Si completa exitosamente dicho examen, se dice que el patólogo está “certificado por el consejo.” Casi todos los patólogos estadounidenses que trabajan en hospitales acreditados por JCAHO y/o en laboratorios comerciales reputados están certificados por el consejo o son elegibles por el mismo (éste último concepto designa a quien completó recientemente una residencia pero aún no pasa el examen). En términos cualitativos no hay diferencia alguna entre el médico patólogo y el patólogo doctor en osteopatía, en la medida que ambos cursan los mismos programas de residencia y toman los mismos exámenes que aplica el Consejo (Board). Tipos de biopsia 1.- Biopsia escisional Se elimina (escinde) todo un órgano o una protuberancia completa. Hoy en día esta clase es menos frecuente, debido al avance de la biopsia por aspiración con aguja delgada (véase adelante). Algunos tipos de tumores (como un linfoma, cáncer de las células sanguíneas llamadas linfocitos) han de ser examinados íntegros para permitir un diagnóstico preciso. Así, los ganglios linfáticos agrandados son candidatos adecuados para las biopsias por escisión. Algunos cirujanos prefieren éstas para casi toda masa mamaria con el fin de garantizar la mayor exactitud diagnóstica. Es peligroso cortar ciertos órganos, como el bazo, sin retirarlos por completo, por lo que en tales casos es preferible realizar una biopsia escisional. 2.- Biopsia incisional Sólo se retira quirúrgicamente una porción de la masa. Esta clase se usa más a menudo para los tumores de tejido blando (músculo, grasa, tejido conectivo) con la meta de distinguir estados benignos de los sarcomas o tumores malignos del tejido blando. 3.- Biopsia endoscópica Es probable que sea el tipo de biopsia realizado más a menudo. Se efectúa con un endoscopio de fibra óptica que el doctor inserta en la vía digestiva (endoscopia de la vía alimentaria), la vejiga urinaria (cistoscopia), la cavidad abdominal (laparoscopia), una cavidad articular (artroscopia), la porción media del tórax (mediastinoscopia) o la tráquea o el sistema bronquial (laringoscopia y broncoscopia), a través de un orificio natural del cuerpo o una incisión quirúrgica pequeña. El endoscopista puede observar directamente una zona anormal en el revestimiento del órgano en cuestión y desprender con pinzas fijas a un cable largo que corre por dentro del endoscopio fragmentos pequeños del tejido. 4.- Biopsia colposcópica Es un procedimiento ginecológico usado típicamente para evaluar a la paciente con resultados anormales en la prueba de Papanicolau. De hecho, el colposcopio es un telescopio de de enfoque próximo que permite al médico ver con detalle regiones anormales del cuello uterino, por lo que es posible eliminar un ejemplar adecuado del área anormal y enviarlo al patólogo. 5.- Biopsia por aspiración con aguja delgada (FNA, por sus siglas en inglés). Es una técnica muy simple que por décadas se ha usado en Suecia, pero sólo a través de los últimos diez años es que se ha difundido ampliamente en Estados Unidos. Se inserta en la protuberancia (tumor) una aguja no más ancha que la usada típicamente para administrar inyecciones sistemáticas (alrededor de calibre 22), y se aspiran al interior de la jeringa desde unas cuantas decenas hasta miles de células. El patólogo extiende las células sobre una laminilla, las tiñe y examina. A menudo puede establecer el diagnóstico en unos cuantos minutos. Los tumores de órganos profundos y acceso complicado (páncreas, pulmón e hígado, por ejemplo) son candidatos idóneos para este método, dado que la cirugía mayor es la única otra manera de obtener muestras de ellos. De manera típica, un radiólogo orientado con tomografías computadorizadas (estudio TAC) o ultrasonido lleva a cabo procedimientos similares de aspiración con aguja delgada que no requieren anestesia, ni siquiera local. Los aumentos de volumen tiroideos también son candidatos excelentes para la biopsia por aspiración con aguja delgada. 6.- Biopsia con sacabocados Típicamente, es empleada por los dermatólogos a fin de obtener ejemplares de exantemas y masas cutáneas pequeñas. Después de inyectar un anestésico local, se usa un punzón para biopsias, que básicamente es una versión pequeña (3 ó 4 mm de diámetro) de un cortador de galletas, con el objetivo de cortar un fragmento cilíndrico de la piel. De modo característico, se sutura la perforación, que cicatriza con mínima formación de cicatrices. 7.- Biopsia de médula oséa Ante cifras sanguíneas anormales, como en la anemia inexplicable, un número alto de leucocitos y pocas plaquetas, es necesario examinar las células de la médula ósea. En los adultos, se obtiene la muestra por lo general del hueso pélvico, típicamente de la cresta ilíaca posterosuperior. Ésta es la prominencia ósea a ambos lados de la pelvis, por debajo de los “hoyuelos del bikini” en la parte inferior de la espalda o la región superior de los glúteos. De manera sistemática, el hematólogo lleva a cabo biopsias de médula ósea, si bien la mayoría de los internistas, los patólogos y muchos médicos familiares también están entrenados para realizar este procedimiento. Con el paciente recostado sobre su estómago, se insensibiliza
con anestésico local la piel que cubre el sitio de la
biopsia. Entonces se introduce la aguja a más profundidad
para insensibilizar el periostio, la membrana superficial que
cubre el hueso. A continuación, se introduce en el espacio
medular una aguja rígida más grande y con punta
muy filosa. Se fija una jeringa a la aguja y se aplica succión.
Entonces las células medulares son absorbidas al interior
de la jeringa. Este paso de la aspiración en ocasiones
es incómodo, ya que no es posible insensibilizar el interior
del hueso. Se vierte el contenido de la jeringa, que a simple
vista parece sangre con fragmentos pequeños de grasa flotando
en su entorno, sobre una laminilla de vidrio y se extiende. Después
de la tinción, las células son visibles para el
patólogo o el hematólogo examinadores.
Después de retirar el ejemplar del paciente, se procesa en una o dos maneras principales: 1. Cortes histológicos. Abarcan la preparación de cortes teñidos, delgados (menos de 5 micras, ó 0.005 mm) montados sobre una laminilla, por debajo de un cuadro muy delgado de vidrio llamado cubreobjetos. Dos son las principales técnicas para preparar cortes histológicos: 2. Cortes permanentes. Esta técnica produce muestras de la mejor calidad para el examen, a expensas del tiempo. Se sumerge varias horas el ejemplar fresco en un líquido llamado fijador (el tiempo requerido depende del tamaño de la muestra). El fijador, típicamente formalina (solución a 10% de gas formaldehído en agua amortiguada), desnaturaliza las proteínas en las células y las torna duras y “fijas”. Es probable que la fijación adecuada sea el aspecto técnico más importante del procesamiento de una biopsia. Entonces, se coloca el ejemplar fijado en una máquina que de manera automática realiza un elaborado ciclo que dura toda la noche con el fin de eliminar toda el agua de la muestra y sustituirla por parafina. A la mañana siguiente, un técnico profesional, llamado técnico histológico o “histotécnico”, retira el ejemplar impregnado con parafina y lo “enclava” en un bloque más grande de parafina fundida. Se permite que ésta endurezca por enfriamiento y se monta en una máquina cortadora, llamada micrótomo. El técnico usa un micrótomo para producir cortes delgados del bloque de parafina que contiene el ejemplar de la biopsia. Se hacen flotar en baño maría los delicados cortes y se levantan sobre una laminilla de vidrio. Se disuelve la parafina a partir del tejido en la laminilla. Con una serie de solventes, se restituye el agua a los cortes, que se tiñen en una mezcla de pigmentos. Los que se usan más a menudo son la hematoxilina, producto natural del duramen del árbol leguminoso Haematoxylon campechianum, nativo de América Central, y eosina, un tinte anilina artificial. La combinación de pigmentos, mencionada informalmente por los patólogos como “H y E” produce cortes rosados, anaranjados y azules que facilitan la diferenciación de distintas partes celulares. De modo característico, el núcleo de las células se tiñe de color azul oscuro, en tanto que el citoplasma lo hace de color rosa o anaranjado. 3. Cortes por congelación. Este método permite examinar histológicamente los cortes en unos cuantos minutos de haberlos retirado del paciente. Sin embargo, el costo es que la calidad de los cortes no es cercanamente tan adecuada como la de un corte permanente. Con todo, el patólogo hábil y un cirujano conocedor pueden trabajar juntos para usar la rápida disponibilidad del corte por congelación en aras de obtener un beneficio notable para el paciente. 4. Frotis. El ejemplar es un líquido, o pequeños trozos sólidos suspendidos en líquido. Se extiende el material sobre una laminilla para microscopio y se permite que seque al aire o se “fija” por rociado o inmersión en un líquido. Entonces, los frotis fijados se tiñen, se tapan con un cubreobjetos y son examinados con un microscopio. Al igual que el corte por congelación, es posible examinar los frotis preparados al cabo de unos minutos de haber obtenido la biopsia. Esto es muy útil en procedimientos de aspiración con aguja delgada [véase arriba-FNA], en los que el radiólogo usa ultrasonido o una tomografía axial computadorizada para encontrar la zona de la cual se obtendrá la biopsia. El radiólogo puede dar una “pasada” con la aguja, y de inmediato entrega el ejemplar al patólogo, quien en minutos puede establecer si se obtuvo una muestra diagnóstica. Es posible terminar en ese punto el procedimiento, evitando al paciente la molestia y el inconveniente de las punciones repetidas. Examen patológico Descripción macroscópica El patólogo inicia el análisis del ejemplar dictando
una descripción según lo observa a simple vista. Éste
es un “examen macroscópico” (o el “gross”,
en inglés). Algunos patólogos pueden referirse
al examen macroscópico como el “macro”. La
mayor parte de las biopsias son pequeños fragmentos, de
tejido con aspecto bastante opaco, por lo que su descripción
macroscópica es breve y sirve principalmente como recurso
para codificar qué biopsia provino de qué zona
y descubrir imperfecciones si hay alguna duda sobre la etiquetación
correcta de una muestra. La descripción macroscópica
típica de una biopsia endoscópica de colon diría: Ó
rganos más grandes eliminados como biopsia poseen descripciones
macroscópicas correspondientemente más extensas
y detalladas. La siguiente es una descripción macroscópica
de un bazo eliminado para valorar si la enfermedad de Hodgkin
(cáncer de los tejidos linfáticos) se había
diseminado hacia él: En cortes del bazo en intervalos de 2 a 3 mm, hay tres nódulos bien definidos, color gris pálido sobre la superficie cruenta, que miden desde 0.5 hasta 1.1 cm en su dimensión mayor. El resto de la superficie cruenta es homogénea, color violeta oscuro y firme. Resumen de los casetes: 1, vasos sanguíneos del hilum; 2, ganglio linfático del hilum, enviado completo; 3-6, ganglios del bazo, enviados completos; 7-8, bazo, alejado de los ganglios. En el bazo descrito anteriormente, el patólogo encontró algunos
aumentos de volumen (nódulos), la información más
importante de este examen macroscópico. Es posible que
corresponda a los tumores de la enfermedad de Hodgkin, sujetos
a la confirmación por medio del examen microscópico.
Buena parte de la labia restante se relaciona con “negativos
pertinentes”, o cosas que de manera sistemática
se buscaban pero no se encontraron, como una ruptura en la cápsula
del bazo (que sugiere un accidente intraoperatorio), coágulos
sanguíneos (“trombos”) en los vasos que irrigan
el bazo y evidencias de una infección (en cuyo caso la
superficie cruenta del bazo sería blanda en vez de firme).
Asimismo, se encontró de manera accidental un ganglio
linfático adherido al bazo, y esto se describió brevemente
como que contaba con un aspecto normal. Examen microscópico La descripción microscópica, o la “micro”,
es una representación narrativa de los hallazgos hechos
a partir del examen de las laminillas de vidrio bajo el microscopio.
La “micro” es considerada algo “opcional” en
un reporte impreso. En casos similares, se estima que el diagnóstico
(véase adelante) habla por sí solo. En seguida
se expone una descripción microscópica incluida
en el informe de la biopsia de colon antes presentada: Diagnóstico Es análogo a la “conclusión” de un
reporte financiero. El propósito del examen macroscópico,
el procesamiento del tejido y el examen microscópico es
construir un argumento lógico encaminado a una valoración
tersa de qué importancia posee la biopsia en términos
de la salud del aquejado. Se expone en seguida el diagnóstico
para la biopsia de colon, ya citada: Glosario de términos importantes Para terminar, puede ser útil exponer un breve glosario de términos relevantes usados en los diagnósticos patológicos. Las palabras que aparecen en MAYÚSCULAS en la definición poseen su propia entrada. ABSCESO ATÍPICO CARCINOMA. NEOPLASIA maligna cuyas células parecen haberse derivado de EPITELIO. Es posible usar esta palabra por sí misma o como sufijo. Los cánceres compuestos por células epiteliales columnares a menudo son llamados adenocarcinomas; los de células escamosas, carcinomas de células escamosas. De característica, el tipo de cáncer recapitula la clase de epitelio que reviste normalmente al órgano afectado. Por ejemplo, casi todos los cánceres de colon son adenocarcinomas, y el epitelio columnar es el revestimiento normal del colon. Sin embargo, hay excepciones. DISPLASIA EPITELIO Tipo especializado de tejido que en circunstancias normales reviste las superficies y cavidades del cuerpo. Tres son los tipos principales: 1) epitelio columnar, que reviste el estómago, los intestinos, la tráquea y los bronquios, las glándulas salivales y otras, el páncreas, la vesícula biliar, la cavidad y los senos nasales, el útero (incluyendo el cuello interno), los trompas de Falopio, los riñones, los testículos, los vasos deferentes, así como otras estructuras ductales, 2) el epitelio escamoso estratificado, que reviste la piel, la boca, la faringe, el esófago, el ano, la uretra externa, la vagina y el cuello uterino externo, y 3) epitelio transicional (urotelio), que reviste la porción de los riñones que colectan orina, los uréteres, la vejiga y la parte interna de la uretra. GRANULOMA HIPERPLASIA INFLAMACIÓN LESIÓN METAPLASIA METASTÁSICO NECROSIS NEOPLASMAS o NEOPLASIA -OMA PÓLIPO SARCOMA SUPURACIÓN, INFLAMACIÓN SUPURATIVA TUMOR |
